Серома

Серома после операции – осложнение или неизбежность?

Скопление в подкожной клетчатке жидкости после проведения операции по поводу послеоперационной грыжи вызывает у хирургов неоднозначное мнение, хотя подавляющее большинство врачей воспринимает это явление как осложнение. В последнее время вентропластики начали сопровождаться значительными отслойками тканей и как следствие – необходимостью внедрения инородного протеза и сшивания слоев послеоперационной раны. Именно поэтому проблема является актуальной как никогда.

Любая операция патогенетически сопровождается альтерацией – значительным повреждением тканей. Альтерация представляет из себя первую стадию в развитии воспалительного процесса. В результате рассечения открывается огромный лимфатический коллектор и мелкие кровеносные сосуды. Поэтому при любом ходе операции на раневую поверхность изливается кровь и лимфа, создавая благоприятную для микробов среду. Следующей стадией становится развитие воспаления. Данная стадия является хирургической неизбежностью, бороться с которой необходимо в целях предотвращения появления гнойного воспаления. Заметим, что ликвидация полости невозможна, поэтому единственным вариантом остается ее разделение на несколько маленьких.

Для борьбы с этой проблемой применяется инжекционно-вакуумное дренирование, а также пункционный метод. Дело состоит в том, что скопление серозной жидкости является процессом индивидуальным и может длиться до нескольких месяцев. После последовательного изучения пунктата мы определили постепенное количественное и качественное изменение состава жидкости (показатели составляют от 150-200мл геморрагической с гемоглобином 42г/л, белком 38г/л до 20-25мл, 0,5г/л, 12г/л и др.).

БАУЛИН А.А., БАУЛИН В.А., ШИРЯЕВ Е.А., БАУЛИНА Е.А.

Шрамы после лапароскопии и других операций

Серома Серома Серома Серома Серома

Шрам после лапароскопии практически незаметен. Это происходит, потому что после лапароскопии целостность брюшной стенки остается нетронутой, остается лишь несколько незаметных рубцов. Лапароскопия – это такая операция, при которой делается не один большой разрез, а прокалывают всего 3 или 4 небольших отверстия, при этом размер прокола не превышает одного сантиметра.

Серома

Как будет выглядеть шрам после операции, зависит от ухода за швами. Для обработки рубцов используется антисептические препараты, например, йод. Также, для предотвращения рубцевания проводятся следующие профилактические процедуры:

  1. На место прокола накладывается повязка с препаратами, способствующими заживлению тканей. Чаще всего используют гель Куриозин. Основным действующим веществом Куриозина является гиалуронат цинка. Обладает противовоспалительным и бактерицидным свойством. Дефицит этого вещества может привести к появлению келоидных и гипертрофических рубцов.
  2. Когда раны на коже затянутся, для того, чтобы смягчить рубцы и кожу вокруг них, обычно используют мазь Контрактубекс. Вдобавок, эта мазь оказывает антисептическое воздействие.

Ухаживать за швами вполне можно самостоятельно, при выписке врач объяснит, как именно это нужно делать в домашних условиях.

Важно! Рекомендации врача следует записать, а не просто послушать и забыть.

Если хирург недостаточно хорошо сшил края раны, или они разошлись, то рана на коже начинает сочиться. Если вовремя не принять меры, то после заживления на коже останется сильно заметный рубец. Чтобы этого избежать, нужно кожу вокруг раны обработать спиртовым раствором, а рану перекисью водорода. После обработки на рану накладывается повязка, с синтомициновой мазью. Пока рана не перестанет сочиться, мочить ее нельзя.

Еще одним из послеоперационных осложнений является образование лигатурного свища. Это воспалительный процесс в месте сшивания раны, который появляется, в результате попадания на лигатурную нить болезнетворных бактерий. Лигатурная нить используется при сшивании краев раны. Если вовремя не принять меры, то это приведет к развитию абсцесса.

Спустя несколько дней после появления лигатурного свища, он раскрывается, и содержимое выходит наружу. В течение длительного времени свищ может открываться и закрываться сам, но для полного его устранения нужна хирургическая помощь.

Чаще долго заживающий свищ появляется при сшивании раны нитями из шелка. При первых симптомах появления свища нужно пойти на осмотр либо к терапевту, либо к своему хирургу. Многие пациенты не знают, что если свищ вовремя не удалить, это может привести к инвалидности. Известны случаи, когда люди по пять или даже десять лет жили со свищом, а потом вокруг очага начинался масштабный воспалительный процесс, вплоть до заражения крови.

Важно! Лигатурный свищ – это опасное послеоперационное осложнение, которое может закончиться сепсисом.

Серома

Это хирургическая операция по удалению желчного пузыря полностью, либо извлечению из него камней. Операция называется лапароскопией желчного пузыря, так как доступ к органу осуществляется с помощью специального аппарата лапароскопа.

При лапароскопии желчного пузыря используется эндотрахеальный наркоз. Показаниями для проведения лапароскопии желчного пузыря являются такие заболевания, как холецистит или полипы в желчном пузыре.

Шрамы после лапароскопии желчного пузыря почти не видны, если заживление проходило без осложнений. Самый большой прокол при удалении желчного пузыря с помощью лапароскопии составляет 10-15 мм.

Удаление желчного пузыря с помощью лапароскопии имеет много противопоказаний, поэтому нужно консультироваться с врачом. Самыми распространенными противопоказаниями являются такие заболевания, как абсцесс желчного пузыря, внутрипеченочное расположение желчного пузыря и наличие опухоли в желчном пузыре.

Серома

В основном, операцию по удалению щитовидной железы проводят пациентам с кистой, злокачественными и доброкачественными опухолями, затрудняющими дыхание. Операции по удалению щитовидной железы бывают нескольких видов:

  • удаление всей железы полностью;
  • удаление доли щитовидной железы;
  • удаление части железы.

После операции по удалению щитовидки остается шрам. Размер и структура шва зависит от нескольких факторов:

  • какой техникой был выполнен разрез на щитовидке;
  • каким способом зашивали разрез;
  • как проходил процесс заживления;
  • склонность кожи пациента к образованию келоидных рубцов;
  • эластичность тканей и наличие в них коллагеновых волокон;

Особых реабилитационных мер после операции по удалению щитовидной железы не требуется.

Шрам после струмэктомии (хирургического удаления всей щитовидной железы или ее доли) расположен горизонтально под хрящом гортани. Его длина составляет от 2 до 6 сантиметров в зависимости от объема операции. При удалении щитовидной железы открытым способом шрам больше, чем при эндоскопическом вмешательстве.

Крупные узлы щитовидки давят на трахею, для поддержания дыхания устанавливают трахеостому, изогнутую трубку, сквозь которую человек дышит. При этом трахеостома вводится через разрез на передней поверхности шеи, от такого вмешательства тоже остается шрам.

Серома

После проведения операции может возникнуть такое осложнение, как серома. Это процесс, когда в послеоперационной ране скапливается серозная жидкость. Довольно часто серома не требует вмешательства и рассасывается сама в течение двух недель. Обычно, серома дает о себе знать на 2 или 3 сутки после операции. Выделения из серомы имеют желтоватый цвет с примесями крови. Чаще всего серома появляется у людей с избыточным весом.

Серома

Лечение серомы проходит двумя методами:

В хирургическом методе используют пункцию. Откачивают жидкость с помощью шприца в течение 2-3 дней. Для полного избавления нужно сделать от трех до семи пункций.

При медикаментозном способе лечения используются:

  • антибиотики широкого спектра действия;
  • нестероидные противовоспалительные средства;
  • в некоторых случаях, стероидные противовоспалительные средства Кенагол или Дипроспан.

Шрам после серомы будет незаметным только в том случае, если к ее лечению приступить незамедлительно.

Блефаропластика – это операция по коррекции лица, а именно обвисшего века и мешков под глазами. В зависимости от строения глаза и метода операции, блефаропластика бывает нескольких видов. В основном, блефаропластику подразделяют на классическую и лазерную. Несмотря на то, что блефаропластика довольно простая операция, послеоперационный рубец не заживет за 3 или 4 недели, как ожидают того пациенты.

Заживление рубца после блефаропластики проходит в несколько этапов. В первый месяц после блефаропластики послеоперационные рубцы проходят фазу грануляции, то есть, на месте рубца образуется новый слой соединительной ткани. Еще через месяц рубец начнет превращаться в аккуратный незаметный шрам, почти однородный с поверхностью кожи лица. Особый вид разрезов при блефаропластике способствует наиболее быстрому заживлению, если соблюдать все рекомендации хирурга. Чтобы шрамы после блефаропластики заживали быстрее, можно использовать гели с содержанием силикона. Лицо и рубцы после блефаропластики в первые несколько дней выглядят не лучшим образом из-за отечности и гиперемии.

Серома

Гирудотерапия – это лечение разных болезней с помощью пиявок. Пиявки, которые используются в лечении, выращиваются в специальных лабораториях. То есть, обычных речных пиявок нельзя использовать в медицинских целях. Пиявки делятся на лечебных и аптечных пиявок. Соприкасаясь с кожей человека, пиявка действует на его внутренние ткани. Нельзя за одну процедуру использовать более 15 пиявок.

Рана после гирудотерапии (лечение пиявками) имеет форму остроконечного треугольника. После заживления раны остается небольшой шрам, который на теле полностью исчезает за две или три недели, а на лице за два или три дня. Саму рану обрабатывать не нужно, так как пиявка дезинфицирует ее сама.

Серома

Шрам на коже после удара молнии тоже нередкое явление. Шрам от молнии часто имеет форму дерева. Места на теле, в которые молния входила и выходила, напоминают удары острым предметом. Чаще всего, молния оставляет рубцы на спине и шее, редко на лице. Шрам от молнии назвали фигурой Лихтенберга.

Шрам от удара молнии остается в результате воздействия температуры и давления. Получить удар молнией, это не только страшно, но и опасно. Часто последствия удара молнии имеют летальный исход.

Ранение, полученное пулей – очень опасно для жизни и здоровья человека. Очень важно, при извлечении пули, проверить наличие осколков пули. Пули бывают разных размеров и форм, от этого зависит форма и глубина ранения.

Ранения пулей бывают нескольких видов:

  • сквозное ранение, когда пуля выходит из тела, не оставляя в области ранения никаких осколков;
  • слепое ранение, когда пуля находится в теле человека, имея возможность там перемещаться;
  • касательное ранение, когда пуля не попадает в тело, а повреждает только кожные покровы.

Рубец после пулевого ранения обычно овальной или круглой формы, не важно, на лице он или на теле. Входная рана поначалу имеет неровные контуры, а затем на месте входа пули формируется рубец неправильной округлой формы.

Серома

Алопеция характеризуется потерей большого объема волос. Рубцовая алопеция отличается от обычного облысения тем, что на месте выпадения волос остаются рубцы. Причины появления алопеции:

  • наследственность;
  • различного рода инфекции, например сифилис, туберкулез и так далее;
  • также, алопеция может появиться на месте полученной травмы;
  • алопеция может проявиться как симптом более серьезных заболеваний, таких как красная волчанка или лишай.

Главным симптомом алопеции является потеря волос на отдельном участке кожи, с последующим увеличением площади выпадения и объема потерянных волос. Рубцовую алопецию можно спутать с обычным лишаем. Только дополнительные обследования могут отличить алопецию от других похожих заболеваний. К сожалению, восстановить рост волос на пораженных алопецией участках невозможно, но можно предотвратить распространение рубцов.

серома

Текущий раздел: Обзоры

Современные направления профилактики лимфореи у больных раком молочной железы после радикальных мастэктомий (обзор литературы).

ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития РФ, г.Москва.

Адрес документа для ссылки: h ttp://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v12/papers/ korneev _ v 12. htm

Статья опубликована 29 июня 2012 года.

Рабочий адрес: 117997 Москва, ГСП-7, ул. Профсоюзная, д. 86, ФГБУ «РНЦРР»

Корнеев Кирилл Викторович: аспирант отделения 2 хирургического ФГБУ «РНЦРР»,

Для корреспонденции: Корнеев Кирилл Викторович, тел. 89250342839, e — mail : kirillkor @ inbox . ru

В статье обобщена информация, посвященная проблеме лимфореи у больных раком молочной железы после радикальных мастэктомий. Установлены этио-патогенетические факторы, приводящие к развитию лимфореи, описаны особенности клинического течения лимфореи и методы диагностики, а также различные способы профилактики лимфореи.

Ключевые слова : рак молочной железы, лимфорея, ультразвуковая лимфодиссекция, фибриновый клей.

Modern tendencies of prevention of lymphorrea after radical mastectomies

(the literature review).

Federal State-Financed Establishment «Russian Scientific Center of Roentgenoradiology » of Ministry of Health and Social Development of Russian Federation (RSCRR).

The review describes the modern status of the problem of lymphorrea after radical mastectomies. Different etiologic and pathogenetic factors leading to seroma formation were discovered. The aspects of clinical features and diagnostics are described. Furthermore, different techniques of prevention are discussed.

Key words : breast cancer, lymphorrea, ultrasound lymphodissection, fibrin glue

Рак молочной железы — одна из самых важных проблем современной медицины, серьезная угроза здоровью женщин. Ежегодно в мире регистрируют более 1 млн новых случаев рака молочной железы. В структуре онкологической заболеваемости женщин во все мире РМЖ занимает первое место, а по числу смертей от рака у женщин — второе место. В России в 2005 г . было выявлено 49 548 новых случаев заболевания, что составляет примерно пятую часть (19,8%) всех опухолей у женщин, а число умерших составило 22 830 (17,3%) [7]. Лечение больных раком молочной железы включает хирургическое лечение (радикальная резекция молочной железы или мастэктомия) в сочетании с химиолучевым лечением. Показаниями для выполнения радикальной мастэктомии являются: локализация опухоли в центральном секторе молочной железы, местно-распространенная форма заболевания, небольшой размер молочной железы (1 размер), отказ больной от сохранения молочной железы. Таким образом, большая часть больных нуждаются в расширенном хирургическом лечении, таком как радикальная мастэктомия по Маддену [10].

Серома, или лимфоцеле, является самым распространенным осложнением после радикальной мастэктомии [10]. Различные авторы докладывают о частоте развитии серомы у 25%-81% оперированных больных [10,43,44,48,50]. Значительное накопление жидкости приводит к отслаиванию кожных лоскутов от грудной клетки, вызывая дискомфорт у пациентов и увеличивая продолжительность пребывания больных в стационаре, в связи с необходимостью выполнять многократные пункции жидкости [31]. Say и Bryan выявили негативную связь между серомой послеоперационной раны и раневой инфекцией, а также нарушением нормальных процессов заживления раны [28]. В других работах показано, что такие осложнения радикальной мастэктомии, как некрозы краев раны, лимфедема верхней конечности, длительное заживление раны, контрактура верхней конечности, инфекционные осложнения, развиваются в присутствии серомы послеоперационной раны [9,12,14,26,43]. Кроме того, длительная лимфорея мешает проведению специального лечения (химиотерапии или лучевой терапии) больным в послеоперационном периоде в установленные сроки, а также увеличивает экономическую нагрузку на лечебно-профилактическое учреждение в связи с длительным пребыванием больных [10].

Этиология образования серомы

Серома или лимфоцеле – это скопление серозной жидкости в «мёртвом пространстве» под мобилизованными кожными лоскутами в подмышечной области после радикальной мастэктомии и в ткани молочной железы после органосохраняющего лечения [10]. Увеличение риска образования серомы может быть связано со следующими факторами: пожилой возраст, высокий индекс массы тела (более 25), использование электорокоагуляции при выполнении хирургического пособия, вид хирургического лечения (органосохраняющее лечение сопряжено с меньшей вероятностью развития серомы, чем радикальная мастэктомия) [15,26]. В статье Добренького М.Н. и Добренькой Е.М. вышеуказанные причины повышенного риска развития лимфореи дополнены таким фактором как характер неоадьювантного лечения (предоперационная дистанционная гамма-терапия, особенно в режиме крупного фракционирования дозы) [1].

Патогенез образования серомы

Полной ясности в патофизиологии образования серомы в настоящий момент нет. Анатомические особенности подмышечной области и грудной клетки играют важную роль в развитии серомы. Наличие подмышечной ямки, движения грудной клетки во время дыхания, которые препятствуют «прилипанию» мобилизованных кожных лоскутов к грудной клетке, создают благоприятные условия для образования серомы [10]. Выполнение подмышечной лимфаденэктомии, как обязательного элемента операции радикальной мастэктомии, с пересечением большого количества лимфатических протоков дают возможность лимфе свободно истекать в подмышечную ямку и накапливаться в подмышечной области [10]. Мобилизованные кожные лоскуты во время операции создают еще большее пространство для накапливания жидкости, а мышечная помпа за счет движения верхней конечности после операции увеличивает ток лимфы [10]. Tadych и Donegan считают, что жидкость серомы образуется из пересеченных во время операции лимфатических протоков [47]. Watt — Boolsen с соавторами, изучив микроскопический и биохимический состав лимфорейной жидкости, обнаружили, что преобладающими клетками «белой крови» являются гранулоциты, а не лимфоциты [49]. В дополнение, белковый состав лимфорейной жидкости придавал ей состав эксудата, образованного в результате острого воспаления в процессе заживления раны. Исследования на животных моделях показали, что раневые медиаторы воспаления — гистамин, аденозин, простагландины отвечают за образование серомы послеоперационной раны [33,34]. Эти медиаторы вызывают вазодилятацию, миграцию лейкоцитов и макрофагов, а также увеличивают сосудистую проницаемость, давая возможность лимфе «утекать» сквозь стенку лимфатического протока. Данные исследования указывают, что продолжительность лимфореи отражает продолжительность воспалительной фазы раневого заживления.

Факторы, способствующие образованию серомы:

1) движения грудной клетки во время дыхания,

2) недостаточное «прилипание» мобилизованных кожных лоскутов,

3) пересечение лимфатических стволов и протоков во время хирургического пособия,

4) большое «мертвое пространство» после выполнения подмышечной лимфаденэктомии,

5) мышечная помпа верхней конечности,

6) местное асептическое воспаление в ране,

7) анатомическое наличие подмышечной ямки.

Клиническая картина и течение серомы

Клиническая картина серомы не представляет трудностей. При осмотре обращает на себя внимание наличие болезненной «массы» в области послеоперационной раны, асимметрия послеоперационной раны в области скопления жидкости под кожными лоскутами. При пальпации и сукуссии определяется скопление жидкости [10].

Katsuma Kuroi с соавторами предлагают клиническую классификацию и выделяют серомы трех типов [31]:

1тип – асимптоматические (не требуют дополнительно лечения),

2 тип — симптоматические (требуют простой пункции и аспирации),

3 тип – симптоматические (требуют повторной операции).

Наиболее злостным осложнением серомы является нагноение полости и образование фиброзной контрактуры [19,37]. Marek Stanczyk с соавторами описали случай повторной операции по поводу длительно существующей серомы после радикальной мастэктомии. На операции было выявлено скопление жидкости в подмышечной области, окруженное плотной фиброзной капсулой. При гистологическом исследовании фиброзной капсулы установлены гиалиновая дегенерация коллагена и признаки воспалительного ответа, такие как лейкоцитарная инфильтрация [37].

Для диагностики серомы, помимо осмотра и пальпации, наиболее простым, неинвазивным и высокоэффективным методом является ультразвуковое исследование послеоперационной раны, при котором устанавливается скопление жидкости под кожными лоскутами [10].

Серома

Рис 1.- Скопление жидкости.

Рис. 2 — Пункция серомы под контролем УЗИ. Стрелка указывает на иглу в просвете полости жидкости.

УЗИ может определить скопление жидкости значительно лучше по сравнению с осмотром, особенно в аксиллярной области (рисунок 1). Также возможно выполнение пункции и эвакуации жидкости под УЗИ контролем (рисунок 2) [19,31].

В международной литературе описана возможность использования магнитно-резонансной томографии в хирургической маммологии, пластической хирургии и у больных после реконструкции молочных желез протезами с целью определения жидкости в области послеоперационной раны [36,47]. МРТ исследование позволяет не только установить наличие жидкости, но и определить характер жидкости (серозная или гнойная), а также оценить целостность протеза (рисунок 3 и рисунок 4).

Серома

Рис. 3- МРТ в режиме подавления жира Т1 (а). Целостный силиконовый протез (белая стрелка), окруженный большим количеством жидкости (черная стрелка).

Рис. 4 — МРТ в режиме Т2 ( b ). Целостный силиконовый протез (белая стрелка), окруженный большим количеством жидкости (черная стрелка).

Способы предупреждения серомы у больных раком молочной железы условно разделяются на 3 группы [9]:

Эффективная профилактика образования серомы возможна при комбинации методов с целью предотвращения «утечки» лимфы из лимфатических протоков, увеличении сопоставления и «прилипания» мобилизованных кожных лоскутов к грудной клетке, улучшения процессов заживления раны, снижения продолжительности воспалительной фазы раневого заживления [10].

Предоперационный способ профилактики лимфореи

Выделение данного способа профилактики лимфореи было связано с исследованиями динамики цитокинов в области послеоперационной раны у больных после радикальных мастэктомий. Klink с соавторами установили, что пациенты с высоким предоперационным уровнем ИЛ-1 плазмы крови имеют повышенный риск образования сером в послеоперационном периоде. Результаты исследования Mette Okholm с соавторами показали, что при введении препарата Солу-медрол (125мг) перед операцией, объем лимфорейной жидкости у больных в течение первых пяти послеоперационных дней меньше, чем в контрольной группе. Однако частота образования серомы была практически одинаковой в обеих группах больных. Использование метилпреднизолона в хирургии молочной железы с целью снижения частоты образования серомы находится в процессе изучения. До настоящего времени окончательно не установлены точная дозировка препарата, режим введения и путь введения препарата (системный или местный) [39].

Интраоперационные способы профилактики лимфореи

Для снижения риска развития лимфореи в литературе описаны многочисленные подходы: разнообразные интраоперационные техники, варьирование продолжительности и вида используемых дренажей, применение сеалентов и склерозантов и др. [9].

Различные способы разделения тканей во время операции

Разделение тканей во время операции на молочных железах является важным этапом хирургического пособия, влияющего на частоту развития серомы и объем лимфорейной жидкости [10].

Разделение тканей при помощи ультразвукового скальпеля хорошо известно в хирургии печени и сердечнососудистой хирургии и может снизить термальные повреждения тканей [10]. Например, скальпель Harmonic , генерирующий высокочастотные ультразвуковые волны для рассечения тканей и гемостаза, впервые применялся в абдоминальной и сердечнососудистой хирургии (рисунки 5, 6).

Серома.

Рис. 5 Генератор ультразвуковых волн прибора Harmonic .

Серома

Рис. 6 Рабочая рукоятка прибора Harmonic .

Было доказано, что частота развития лимфореи и время дренирования раны были ниже при применении ультразвукового скальпеля [10]. Ультразвуковая энергия, как альтернатива электрической и лазерной энергии, применима для разделения тканей и выполнения гемостаза и при операциях на молочной железе. Использование ультразвукового скальпеля сопровождается меньшей частотой образования серомы после радикальных мастэктомий по сравнению с электрокоагуляцией [42]. Однако в работе A. Adwani, который использовал Harmonic скальпель при выполнении радикальной мастэктомии 29 пациентам, показано, что, снижение частоты образования сером и снижение времени пребывания пациентов в стационаре не наблюдается, но имеет место уменьшение кровопотери во время операции [8].

Заявленные преимущества скальпеля Harmonic при сравнении с традиционными техниками:

1) меньшее термальное повреждение тканей,

2) отсутствие дыма в процессе разделения тканей (хотя возможна незначительная дымка при работе ультразвукового скальпеля),

3) снижение количества инструментов в ране,

4) ультразвуковой скальпель не стимулирует двигательные нервы в подмышечной области [42].

Во время коагуляции тканей и сосудов при помощи скальпеля Harmonic образуются белковые комплексы, которые плотно закрывают кровеносные и лимфатические сосуды (рисунок 7) [42].

Серома

Рис. 7. Гистологическое исследование стенки лимфатического протока после коагуляции при помощи ультразвукового скальпеля Harmonic (окраска гематоксилин-эозином). Использование ультразвукового скальпеля полностью «запечатывает» лимфатический проток. Стрелка указывает на участок коагуляции лимфатического протока.

Использование дренажей после хирургии молочной железы является самым изученным вопросом и в то же время самым спорным [10]. Варианты дренажей после радикальных мастэктомий зависят от предпочтений хирургов. Дренажи после радикальных мастэктомий используются рутинно, так как считается, что они снижают объем лимфорейной жидкости и частоту развития сером [10]. Однако, дренажи, помещенные в подмышечную область, могут причинять значительный дискомфорт. Они могут вызывать боль, ограничение нормальной подвижности плечевого сустава, быть источником вторичных инфекций раны, так как могут являться проводниками инфекции в рану и самостоятельно могут вызывать воспаление окружающих тканей, как инородные тела [16]. Вакуумные дренажи были впервые представлены в 1947 г . Murphey , который полагал, что данные дренажи, создавая отрицательное давление, закроют полость оставленную после выполнения подмышечной лимфаденэктомии. Отрицательное давление способствует «прилипанию» мобилизованных кожных лоскутов, тем самым, ускоряя заживление раны, снижая частоту инфекционных осложнений, некрозов краев раны, расхождения краев раны и образования серомы [10]. Общепринятая практика включает оставление дренажей в ране, пока объем суточного отделяемого не будет ниже 30-50 мл/сутки [11].

Закрытие «мертвого пространства» и различные хирургические техники

Hashemi с соавторами показали увеличение частоты развития сером после радикальных мастэктомий в 2,5 раза при сравнении с органосохраняющим лечением. [25]. Jain с коллегами обнаружили, что развитие серомы у больных после радикальных мастэктомий связано не только с выполнением подмышечной лимфаденэктомии, что приводит к образованию «мертвого пространства», но и с мобилизацией кожных лоскутов во время операции [27]. Для снижения частоты образования лимфореи предллагаются различные варианты закрытия «мертвого пространства» подмышечной области после выполнения лимфаденэктомии [9]. Основное назначение данных методов — это подшивание мобилизованных лоскутов к грудной стенке. Таким образом, происходит уменьшение объема «мертвого пространства», и предотвращается отслаивание кожных лоскутов от грудной стенки во время дыхания. Данные методики приводят к снижению лимфореи [46]. Coveney с соавторами подтверждают эффективность этих способов. Авторы выполнили исследование, сравнивая подшивание мобилизованных лоскутов и стандартную технику. Частота развития серомы была 25% в группе больных с закрытием «мертвого пространства» и 85% в стандартной группе больных [21]. Исмагилов А.Х. с соавторами предлагают простую методику «закрытия мертвого пространства» с использованием мобилизованной малой грудной мышцы, которая пересекается у места прикрепления к ребрам, укладывается на подключичную вену, подшивается к латеральной части аксиллярной впадины, тампонируя подмышечную область [2]. Использование метода миопластики подмышечной области при радикальных мастэктомиях позволило на 98,2% уменьшить объем лимфореи на 14-й день, тем самым сократив срок госпитализации на 14 дней [3,4]. Также известен способ профилактики лимфореи при радикальной мастэктомии, включающий интраоперационное выделение лоскута широчайшей мышцы спины, удаление фасции с внутренней стороны мышцы и подшивание лоскута к удаленной подмышечной клетчатке и пересеченным лимфатическим сосудам подмышечной области [5]. Использование данной методики миопластики позволило уменьшить объем лимфореи после радикальной мастэктомии по Мадден в целом на 45,4% (794 мл), а длительность эвакуации сократить на 7 дней. Сидоренко Ю.С. с соавторами разработали и внедрили в повседневную практику способ ушивания раны при радикальной мастэктомии без активного ее дренирования в послеоперационном периоде [6]. Результаты многолетнего применения методики показали, что частота развития лимфореи снизилась с 33,3% до 10%, а средние сроки заживления раны с 14 до 8,9 суток [6].

Адгезивные компоненты и сеаленты

Тканевые сеаленты представлены в виде фибринового клея, тромбина, тромбоцитарного клея. Данные препараты активируют последнюю ступень коагуляционного каскада, в частности, превращение фибриногена в фибрин в присутствии ионов кальция и тромбина [28]. Тканевые сеаленты, полученные из плазмы, представляют собой два отдельных компонента: концентрат фибриногена/фибронектина/фактора XII и антифибринолитического раствора с тромбином и ионами кальция [28].

Добавление тромбоцитов к тканевым сеалентам усиливает гемостатический процесс, так как тромбоциты создают каркас для образования сгустка. Более того, фибриновый клей стимулирует миграцию клеток в очаг введения, а тромбин вызывает пролиферацию фибробластов [28]. Положительной особенностью фибринового клея, обогащенного тромбоцитами — это способность стимулировать освобождение ростовых факторов эндотелиальными клетками [28]. Многие хирурги пытаются использовать адгезивные компоненты с целью снижения лимфореи после радикальных мастэктомий [11]. Данные препараты «запечатывают» лимфатические и кровеносные сосуды, а также удерживатют кожные лоскуты в контакте с грудной стенкой (рисунок 8) [11].

Серома

Рис. 8 (А, В). Этапы введения фибринового клея в область раны.

Фибриновый клей, распыленный в область послеоперационных ран животных после выполнения мастэктомии, снижал объем лимфорейной жидкости. Johnson с соавторами использовали фибринвый клей после радикальных мастэктомий и показали уменьшение в объемах лимфорейной жидкости [30]. В свою очередь Gilly с соавторами установили, что использование фибринового клея значительно снижает объем лимфорейной жидкости и время пребывания больных в стационаре, однако не влияет на частоту развития сером [9,17,24,28].

В последние время медицина проявляет все больший интерес к полимерным материалам [41]. В некоторых работах была показана эффективность использования полимерных биоматериалов в предупреждении развития серомы после введения их в полость, созданную после выполнения подмышечной лимфаденэктомии [41]. Silver c соавторами описали возможность применения фотополимерного материала, который эффективно снижал частоту образования сером у животных [41]. Peter N . Zawanech с соавторами изучали возможность использования MPEG — pDHA — соединения, состоящего из монометоксиполиэтилена гликоля и поликарбоната, с целью снижения объема лимфорейной жидкости у животных после мастэктомий [41]. Данный препарат был интересен в связи с прекрасными химическими и биологическими свойствами, кроме того, соединение обладает высокой биосовместимостью и низкой иммуногенностью. После введения соединения в ткани образуется гидрогель, который действует и как заполнитель «мертвого пространства», и как тканевый клей, который препятствует истечению лимфы и крови из лимфатических и кровеносных сосудов [41]. Высокое содержание воды в геле и увеличенная проницаемость приводят к низкой иммуногенности соединения. Длина поликарбоновой цепи соединения отвечает за способность образовывать поры (рисунок 9) [41].

Серома

Рис. 11 (А, B , C ). Микрофотографии гидрогеля, выполненные при помощи сканирующего электоронного микроскопа. Увеличение поликарбоновой цепи соединения изменяет способность образовывать поры.

Введенный гидрогель образовывал фибринозные «спайки» между мобилизованными кожными лоскутами и грудной стенкой, в связи с чем снижал частоту образования серомы.

Склеротерапия, как способ профилактики лимфореи

Облитерация «мертвого пространства» при помощи введения склерозантов кажется наиболее простым и эффективным способом решения проблемы лимфореи у больных после радикальных мастэктомий [35]. Препаратом выбора может быть 5-Фторурацил. Во-первых, введение 5-Фторурацила в брюшную полость, вызывает значительную противовоспалительную реакцию. Во-вторых, данный препарат применяется для системного противоопухолевого лечения, т.е. является тумороцидным [35]. Механизм воздействия 5-Фторурацила на снижение частоты образования лимфореи недостаточно ясен. Можно преполагать, что снижение лимфореи достигается за счет противовоспалительного эффекта 5-Фторурацила и способности препарата подавлять ангиогенез , тем самым уменьшая сосудистую проницаемость.

Послеоперационные меры профилактики лимфореи

Компрессионное белье способствует «прилипанию» кожных лоскутов к грудной стенке. Данный метод используется для снижения частоты образования серомы после радикальных мастэктомий [9]. Однако, O ’ Hea с соавторами показали, что данный способ не влияет на частоту образования лимфореи и вызывает повышенный дискомфорт у больных [18].

Самым распространенным осложнением хирургии молочной железы является развитие тугоподвижности плечевого сустава. Вопрос об иммобилизации верхней конечности в раннем послеоперационном периоде остается спорным [10]. Некоторые авторы показали снижение объемов лимфорейной жидкости у пациентов, которым выполнялась иммобилизация верхней конечности на стороне операции [13,22], другие не подтвердили значительного снижения объемов лимфы после мастэктомий [9,29]. Delva R. Shamley с соавторами провели систематический анализ и установили, что явных доказательств, что отсроченная активизация верхней конечности снижает объем лимфорейной жидкости и время госпитализации больного, нет [23].

Oertli с соавторами при исследовании 53 пациентов получили данные, свидетельствующие о том, что введение транексамовой кислоты (антифибринолитического препарата) значительно снижало объем послеоперационной лимфы [40]. Есть работы, в которых показано, что индекс массы тела напрямую связан с объемом лимфорейной жидкости после радикальной мастэктомии [38, 51]. Yuko Kijima с соавторами выполнили исследования на животных и определили, что диета с содержанием небольшого количества жиров связана с низким объемом лимфы. По данным Klink с соавторами у пациентов с низким предоперационным уровнем общего белка и альбумина более высокий риск развития серомы в послеоперационном периоде. Данный эффект связан со снижением онкотического давления крови в капиллярах, что способствует истечению лимфы из пересеченных протоков [32].

Представленные данные литературы по проблеме лимфореи после радикальных мастэктомий показывают особенности клинической диагностики и различные направления предупреждения данного осложнения.. Отсутствие единой системы профилактики открывает дальнейшую перспективу изучения данной патологии. Возможно, комбинация предоперационных и послеоперационных методов профилактики лимфореи может привести к снижению сроков реабилитации больных в лечебно-профилактических учреждениях.

1. Добренький М.Н., Добренькая Е.М . Влияние конституциональных особенностей больных, объема хирургического вмешательства и неоадъювантной терапии на прогнозирование течения постмастэктомической лимфореи. Фундаментальные исследования. 2009. №9. С.42-44.

2. Исмагилов А.Х., Хасанов Р.Ш., Шакирова Г.И. Миопластика при радикальной мастэктомии как метод профилактики длительной лимфореи.// Сибирский онкологический журнал . 2008. N2.P. 51-52.

3. Исмагилов А.Х., Хасанов Р.Ш. Миопластика как метод профилактики длительной лимфореи после радикальных операций при раке молочной железы. Онкохирургия. 2008. №1. С. 108.

4. Исмагилов А.Х., Хасанов Р.Ш. Миопластика как метод профилактики длительной лимфореи после радикальных операций при раке молочной железы. Сиб. Онкол. журнал. 2008. прил. №2. С. 51-52.

5. Пак Д.Д. Пластика подмышечно-подключично-подлопаточной области при радикальных мастэктомиях по поводу рака молочной железы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2008. №10. С. 43-48.

6. Сидоренко Ю.С., Касьяненко В.Н., Шатова Ю.С. и соавт . Усовершенствование бездренажной радикальной мастэктомии как путь улучшения непосредственных результатов оперативного лечения. Опухоли женской репродуктивной системы. 2010. №3. С.15-17.

7. Харченко В.П., Рожкова Н.И. Маммология, национальное руководство. Москва. 2009.328 c .

8. Adwani A., S.R. Ebbs. Ultracision reduces acute blood loss not seroma formation after mastectomy and axillary dissection : a pilot study// Int j clin pract. May 2006. V 60. N5.P.562-564.

9. Aitken DR, Hunsaker R, James AG. Prevention of seromas following mastectomy and axillary dissection.// Surg Gynecol Obstet. 1984. V158. N4. P. 327–330.

10. Amit Agrawal, Abraham Abiodun, Kwok Leung Cheung. Concepts of seroma formation and prevention in breast cancer surgery.// ANZ Journal of surgery. 2006. V76. P.1088-1095.

11. Antiny Gardner, Helen A.Pass, Sarah prance . Techniques in the prevention and management of breast seroma: an evaluation of current practice.// The Women’s oncology review. September 2005.V 5. N3.P.135-143.

12. Brewer VH, Hahn KA, Rohrbach BW, Bell JL, Baddour LM. Risk factor analysis for breast cellulitis complicating breast conservation therapy.// Clin Infect Dis. 2000.V31.N3.P.654–659.

13. Browse DJ, Goble D, Jones PA. Axillary node clearance: who wants to immobilize the shoulder?.// Eur J Surg Oncol. 1996.V 22. N6.P.569–570.

14. Budd D, Cochran R, Sturtz D, Fouty W. Surgical morbidity after mastectomy operations.// Am J Surg. 1978.V135.N2.P.218–220.

15. Burak WE, Jr, Goodman PS, Young DC, Farrar WB. Seroma formation following axillary dissection for breast cancer: risk factors and lack of influence of bovine thrombin.//

J Surg Oncol. 1997.V64.N1.P.27–31.

16. Сaroline S. Andeweg, Manon J. Schriek , Joos Heisterkamp et al. Seroma formation in two cohorts after axillary lymph node dissection in breast cancer surgery: Does timing of drain removal matter?// The breast journal.2011. V 17.P. 359-364.

17. Carless P.A., Henry D.A. Systematic review and meta-analysis of the use of fibrin sealent to prevent seroma formation after breast cancer surgery.// British journal of surgery. 2006. V93.P.810-819.

18. Chen CY, Hoe AL, Wong CY. The effect of pressure garment on post-surgical drainage and seroma formation in breast cancer patiens .//Singapore Med. J. 1998. V39.P.412-15.

19. Cihangir Ozaslan, Kerim Bora Yilmaz et al. Effect of mechanical closure of dead space on seroma formation in modified radical mastectomy.// Turk j of med Sci. 2010.V 40.N5. P.751-755.

20. Classe JM, Dupre PF, Francois T, Robard S, Theard JL, Dravet F. Axillary padding as an alternative to closed suction drain for ambulatory axillary lymphadenectomy: a prospective cohort of 207 patients with early breast cancer.// Arch. Surg. 2002.V137.N2.P.169-172.

21. Coveney EC, O’Dwyer PJ, Geraghty JG, O’Higgins NJ. Effect of closing dead space on seroma formation after mastectomy—a prospective randomized clinical trial.// Eur J Surg Oncol. 1993.V19.N2.P.143–146.

22. Dawson I, Stam L, Heslinga JM, Kalsbeek HL. Effect of shoulder immobilization on wound seroma and shoulder dysfunction following modified radical mastectomy: a randomizedprospective clinical trial.// Br J of Surg. 1989. V76.N3.P.311–312.

23. Delva R. Shamley, Karen Barker, Vanessa Simonite et al. Delayed versus immediate exercises following surgery for breast cancer: a systematic review.// Breast cancer research and treatment. 2005. V90.P.263-271.

24. Gilly FN, Francois Y, Sayag-Beaujard AC, Glehen O, Brachet A, Vignal J. Prevention of lymphorrhea by means of fibrin glue after axillary lymphadenectomy in breast cancer: prospective randomized trial.// Eur Surg Res. 1998. V30.N6.P.439–443.

25. Hashemi E, Kaviani A et al. Seroma formation after surgery for breasr cancer.// World j surg of oncol. 2004. V2.P. 44.

26. Hoefer R, DuBois J, Ostrow L, Fuller Silver L. Wound complications following modified radical mastectomy: An analysis of perioperative factors.// J of Am. Osteo. Assoc. 1990. V90.P. 47–53.

27. Jain PK , Sowdi R, Anderson AD et al. Randomized clinical trial investigating the use of drains and fibrin sealent following surgery for breast cancer.// Br j of surg. 2004. V91. P. 54-60.

28. Jamal Bullocks, Bob Basu, Patrick Hsu et al. Prevention of hematomas and seromas.// Semin Plast. Surg 2006. V20.P.233-240.

29. Jansen RF, van Geel AN, de Groot HG, Rottier AB, Olthuis GA, van Putten WL. Immediate versus delayed shoulder exercises after axillary lymph node dissection.// Am J Surg 1990.V160.N 5.P.481–484.

30. Johnson L, Cusick T, Helmer S, Osland J. Influence of fibrin glue on seroma formation after breast surgery. //Am J Surg 2005. V189.N3.P.319–323.

31. Katsuma Kuroi, Kojiro Shimozuma, Tetsuya Tagichi et al. . Pathophysiology of seroma in breast cancer.// Breast cancer October 2005. V12, N 4.P.34-39.

32. Klink C.D., Binnebosel M., Lucas A.H. et al . Serum analyses for protein , albumin, and IL-1RA serve as reliable predictors for seroma formation after incisional hernia repair. // Hernia. 2011.V15.P.69-73.

33. Kulber DA, Bacilious N, Peters ED, Gayle LB, Hoffman L . The use of fibrin sealant in the prevention of seromas.// Plast Reconstr Surg. 1997.V99.N3.P.842–849.

34. Lindsey W, Masterson TM, Spotnitz WD, Wilhelm MC, Morgan RF. Seroma prevention using fibrin glue in a rat mastectomy model.// Arch Surg 1990.V125.P.305–307.

35. M.A. Kocdor, D.Kilic Yildiz, H. Kocdor et al. Effects of locally applied 5-Fluorourarcil on the prevention of postmastectomy seromas in a rat model.// Eur surg res.2008. V40.P.256-262.

36. Marco Mazzocchi, Luca A. Dessy, Federico Corrias. A clinical study of late seroma in breast implantation surgery.//Aesthetic and plastic surgery. May 2011.V34.P. 53-60.

37. Marec Stanczyk, Bartlomiej Grala, Tomasz Zwierowicz et al. Surgical resection for persistent seroma, following modified radical mastectomy.// World J Surg Oncol. 2007.V5.P.104.

38. Marts BC, Naunheim KS et al. Conservative versus surgical management of chylothorax.// AMJ surg. 1992.V164.P.532-5.

39. Mette Okholm, Christen Kirk Axelsson. No effect of steroids on seroma formation after mastectomy.// Dan Med Bul. february2011.V58.N2.P.1-5.

40. Oertli D, Laffer U, Haberthuer F, Kreuter U, Harder F. Perioperative and postoperative tranexamic acid reduces the local wound complication rate after surgery for breast cancer.// Br J Surg. 1994.V81.N6.P.856–859.

41. Peter N. Zawaneh, Sunil P. Singh, Robert F. Padera et al. Design of injectable synthetic and biodegradable surgical biomaterial.// PNAS.,June 2010. V107.N24.P. 11014-11019.

42. S.V.S. Deo, N.K. Shukla. Modified radical mastectomy using Harmonic scalpel.// J of surg oncology. 2000. V74.P.204-207.

43. Say CC, Donegan WL. A Biostatistical evaluation of complications from mastectomy.// Surg Gynecol Obstet .1974.V138.P.370–376.

44. Tadych K, Donegan WL. Postmastectomy seromas and wound drainage.// Surg Gynecol Obstet .1987.V165.N6.P.483–487.

45. Tejler G, Aspegren K. Complications and hospital stay after surgery for breast cancer: a prospective study of 385patients.// Br J Surg. 1985.V72.P.542–544.

46. Titley OG, Spyrou GE, Fatah MF. Preventing seroma in the latissimus dorsi fl ap donor site. //Br J Plast Surg. 1997. V50.N.2.P.106–108.

47. Vilmar M. Oliveira, Decio Roveda Junior, Fernando Lucas, Adrianne Lucarelli . Late seroma after breast augmentation with silicone prostheses: a case report.// The breast journal .2007. V12. N 3.P. 421-423.

48. Vinton AL, Traverso LW, Jolly PC. Wound complications after modified radical mastectomy compared with tylectomy with axillary lymph node dissection.// Am J Surg. 1991. V161.N5.P.584–588.

49. Watt-Boolsen S, Nielsen VB, Jensen J, Bak S. Post-mastectomy seroma. A study of the nature and origin of seroma after mastectomy.// Dan Med Bull. 1989.V36.N5.P.487–489.

50. Wedgwood KR, Benson EA. Non-tumour morbidity and mortality after modified radical mastectomy.// Ann R Coll Surg Engl. 1992.V74.N5.P.314–317.

51. Yuko Kijima, Heiji Yoshinaka et al. Effect of nutritional state on postoperative axillary leakage after axillary lymph dissection in a new rat model.// Surg Today. 2005. V35.P.295-299.

Ссылка на основную публикацию